HomeActualidad 2Ajustar ‘Cláusula de Razonabilidad’: Una opción para sincerar costos en clínicas privadas

Ajustar ‘Cláusula de Razonabilidad’: Una opción para sincerar costos en clínicas privadas

Cláusula de Razonabilidad

Ajustar ‘Cláusula de Razonabilidad’: Una opción para sincerar costos en clínicas privadas

El índice inflacionario que enfrenta actualmente la economía venezolana, ha disparado el precio de los bienes y servicios. Hasta el punto de comprometer el acceso a algunos, que por ley deberían estar garantizados, como la salud. Las clínicas privadas son las que el gobierno busca controlar, por el alto costo que significa atenderse. Ya sea a través de una póliza de seguro o de manera propia. Siendo la Cláusula de Razonabilidad, una opción para sincerar los costos.

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, –Sudeaseg-, fue el primer ente llamado a controlar estos precios. Sumado a unas mesas técnicas junto a la Superintendencia Nacional para la Defensa de los Derechos Socioeconómicos (Precios justos) y a la Alianza Interinstitucional de la Salud. Estás, tendrán como objetivo atender denuncias de  presuntos cobros indebidos o sobreprecios de los servicios clínicos-hospitalarios. Así como de honorarios médicos, sin prestarle atención, hasta ahora, a la Cláusula de Razonabilidad.

Juan Carlos Ramírez, profesor universitario en Derecho de Seguros, y director del Despacho Segulex, conversó con Somos Seguros sobre esta problemática. Afirmó que deben garantizarse las libertades económicas y profesionales, para fijar sus honorarios profesionales. De acuerdo a la complejidad, riesgos, preparación académica, etc. Pero, advirtió que hay una situación económica que no está prevista en las leyes como la inflación. “De tal manera que se cae en un espiral que no favorece a los pacientes”. Aunque admitió que las clínicas privadas tampoco escapan de esta problemática.

¿Son efectivos los controles?

“Los controles en sí no son malos, pero deberían estar diseñados a orientar al sector que lo requiere”, dijo Ramírez. Con respecto a las mesas técnicas, aclaró que anteriormente ya se han aplicado. “No son nuevas, pero terminan siendo llamadas ‘mesas tétricas’. Porque empiezan a salir muchos aristas, que terminan teniendo algún doliente o ente regulador”.

Claúsula de Razonabilidad poco razonable

Ramírez explicó que actualmente hay una cláusula que se repite en los seguros solidarios y en el seguro de salud, que es la Cláusula de gastos razonables. “Si analizamos esta cláusula para buscar la razonabilidad para que el asegurador no pague más de lo debido, termina siendo subjetiva. Porque no se toma en cuenta varios puntos de vista, sino una sola parte, que es el asegurador, el pagador”.

Advirtió que debe haber sinceridad, “razonabilidad es buscar el equilibrio”, dijo. Del mismo modo ocurre si se toma en cuenta solamente la posición del asegurador, sin saber cómo obtuvo sus estadísticas. Destacó que los aseguradores no tienen en sus manos las variables macroeconómicas pero si el diseño los controles técnicos.

Efectiva pero puede funcionar mejor

Cláusula de Razonabilidad mejoró la cobertura de riesgos y la ejecución. Pero no se generó el control de cuanto es el costo de cada intervención.

Una propuesta para que la Cláusula de Razonabilidad funcione, es que exista una de bolsa de información. La Sudeaseg sería el ente encargado de manejarla, y que este le pregunte a las empresas de seguros cuánto pagó por tal y cual enfermedad. “Es un control que puede ser efectivo y público, pudiendo además separar la inflación y otras deformaciones económicas, como la escasez y la especulación”, explicó.

El hecho de que todas las partes no estén tomadas en cuenta en la Cláusula de Razonabilidad, arroja otro inconveniente, el reembolso. Ramírez advirtió que esta figura está renaciendo, pero que aumenta el riesgo de que el asegurado no recupere el dinero invertido en alguna adquisición de servicios en salud. “Si el asegurador dice que este no es un precio razonable, el asegurador no puede recuperar su dinero”, provocando que solo accedan a estos servicios quien pueda pagarlo y no quien lo necesite, criticó.

Share With:
Rate This Article

gerardoehm93@gmail.com

})(jQuery)